診療申込(初めての方)

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歯の症状に関して(複数選択可)
歯が痛い歯が欠けたしみる詰め物が取れたインプラント矯正相談虫歯歯肉の腫れ検診歯石取り(クリーニング)その他(下記記入欄に入力して下さい)

治療の希望(1)
悪い所があれば全体的に治療したい治療はもちろん(虫歯や歯周病の)予防治療も希望する応急処置のみ希望相談のみ希望

治療の希望(2)
なるべく保険を希望するが、保険外でも良い物であれば検討したい保険のみの治療を希望する最良の治療法と材料（保険外）を希望する

治療の希望(3)　伝えたい事がありましたら、入力して下さい

歯の治療は恐いと思いますか？
なんとも思わない恐いとても怖い歯の治療は初めて

口元で気になる事はありますか？(複数選択可)
口臭ヤニ歯の汚れ歯石歯茎が赤い腫れている時々出血する歯の色歯の形歯の隙間かぶせた物の色かぶせた物の形歯茎の色歯茎の形歯ならびが悪い出っ歯かみ合わせが悪い笑った時の歯と歯茎の見え方

今までかかった病気は? (必須)(複数選択可)
ない心臓病腎臓病高血圧糖尿病リュウマチ骨粗鬆症白血病結核肝炎A型肝炎B型肝炎C型気管支炎喘息金属アレルギーその他(下記の薬欄に入力して下さい)

現在服用しているお薬は？

体にあわないお薬は？

歯の麻酔をして？
異常ない気分悪くなった麻酔経験なし

タバコは吸われますか?
吸わない1日5本以内1日10本ぐらい1日20本ぐらいそれ以上

妊娠されていますか？
していないしているかも3ヶ月以内4から5ヶ月6から7ヶ月8ヶ月以上

レントゲン検査は？
レントゲンで良く調べて欲しい必要ならレントゲンに応じる必要でもレントゲンは取りたくない

最後に歯科受診してから？
6か月以内6ヶ月から1年前1から3年前3から5年前5年以上前歯科は初めて

当院を何でお知りになりましたか？(必須)
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