※予約されていない場合は、先に予約システムにてご予約下さい。

    ※入力が難しい場合は当日予約30分前にいらして下さい。当日手書きも可能です。(記入10分+カルテ作成10分+問診10分)。

    電話番号(必須)

    ご住所　郵便番号

    歯の症状に関して(複数選択可)

    治療の希望(1)

    治療の希望(2)

    治療の希望(3)　伝えたい事がありましたら、入力して下さい

    歯の治療は恐いと思いますか？

    口元で気になる事はありますか？(複数選択可)

    今までかかった病気は? (必須)(複数選択可)

    現在服用しているお薬は？

    体にあわないお薬は？

    歯の麻酔をして？

    タバコは吸われますか?

    妊娠されていますか？

    レントゲン検査は？

    最後に歯科受診してから？

    当院を何でお知りになりましたか？(必須)

    ネット検索で使われたサイトは？

    検索で使われたキーワードは？

    歯の健康に役立つ無料メルマガを